过去的一年，区医保局以开展“不忘初心，牢记使命”主题教育为抓手和突破口，努力在提高效能上出亮点，在改进服务上出品牌，在创新工作上出成效，多措并举，积极加强政策宣传，不断优化办事流程，切实提升能力建设，深入推行“少跑腿”政务服务，做好监督执法工作，确保区委区政府决策部署和各项目标任务落到实处。

一、政策依据

《社会保险法》、《江西省查处挪用骗取社会保险基金行为办法》（赣人社发〔2017〕60号）以及《上饶市基本医疗保险定点医疗机构协议》

二、实际做法

（一）优化服务

1.增“加”窗口功能，提高公共服务效率。

考虑到有许多偏远乡村的医保参保人员中午早早的在单位门口等2点半上班办事，为此医保局业务受理大厅特别设立中午一点半岗位，提前1小时开始受理相关业务，这项举措不仅方便了参保人员，也提高了窗口人员的办事效率。据统计，该岗位自开设以来至少让数千名前来办事群众少等1小时。

2.“减”化办事环节，提升群众办事便捷性。

异地就医备案手续不再需要繁琐的手续，也不要求必须到窗口办理，参保人员可以选择窗口、微信、电话登记等办理异地就医备案手续。以前到医保局办理转院手续，要拿着医疗保险转外就医申请表跑到医保局审批盖章，费神又费力，很麻烦。对此，我局7月起，参保人员遇到急病如果要转到外地即时结算联网医院看病，甚至给医保局打一个电话，告诉自己的身份证号码，医保工作人员从省社会保障卡信息管理系统或者联系区人社局信息中心查找到患者的社会保障卡相关信息，进行异地联网就医基础数据上报，即可凭社会保障卡在就诊医院办理入院登记，患者凭社保卡出院时就可直接刷卡结算医疗费，大大方便了参保人员，特别是已将社保卡带到异地的就医人员。

3.提升“乘”数效应，提高公共服务人性化。

今年，一场“新冠肺炎”疫情牵动亿万中国人的心，疫情就是命令，防控就是责任。我局积极做好相关定点医疗机构经费保障工作。我局在春节前后及时分别预拨了50万元、20万至区人民医院、中医院至用于疫情防控。

同时要求相关股室严格按照相关文件规定，即时结算各定点医院的费用，特殊时期，医院可采取寄送纸质材料、电子邮箱报送等方式，报送结算资料，并在规定时限内完成费用拨付工作，切实做好医院服务管理工作。

2月11日上午，根据省市相关文件规定，我局召开党组会议，会议决定因处于疫情防控特殊时期，为保障医院正常运行，建议先行预拨部分差额包干基数给三家公立医院，预拨比例为其差额包干基数的60%左右，即区人民医院预拨600万元，中医院预拨250万元，妇幼保健院预拨200万元。

2月17日，根据上级文件规定，我局严格执行“一手抓恢复生产，一手抓疫情防控”指示，我局恢复正常上班。下午两点，我局召开中层以上干部会议，根据赣医保字【2020】5号文件规定，切实做好定点医疗机构服务管理工作，要求相关股室尽快完成2019年度六参数剔除审核工作，并及时拨付相关未拨付的款项，从实际支持各定点医疗机构。

4.免“除”多头跑路，提升群众办事满意度。

设立建档立卡患者“一站式”服务窗口。在区外医院住院的建档立卡贫困人口，几道保障线均在医保局设立的“一站式”服务窗口报销，不需到再到民政、保险公司报销，让他们少“跑腿”。一般参保人员的高额费用也由医保局工作人员送给保险公司报销后直接转账给病人。

（二）加强监管

医保基金是参保人的救命钱、保命钱，直接关系民生。一直以来，医保局一直以来将基金监管作为重点工作来落实。2019年，新组建的区医疗保障局更是将打击欺诈骗保工作作为首要工作来做，始终保持“高标准、高站位”，以高度的责任感、使命感，多措并举，扎实推进打击欺诈骗保专项治理工作，不断加大打击欺诈骗保力度，把这项工作做深、做实、做细，强化监管，压实责任，净化环境，堵塞漏洞，营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的氛围，为医保基金安全做出应有贡献。

首先，强化组织领导，建立风险意识。

按照国家、省、市医保局打击欺诈骗保专项治理工作统一安排部署，我局制定切合我区实际的《2019年度开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》，成立以党组书记、局长为组长的打击欺诈骗保专项治理工作领导小组、工作小组，进一步明确职责，确保打击欺诈骗保专项治理工作取得实效。针对2019年上半年基金增长比较快的形势，我局在请示区委、区政府领导后，7月31日连续印发《关于加强医保基金管理的通知》《关于进一步规范医保定点诊所管理的通知》，对防范基金风险，加强基金管理起到了不错的效果。

其次，强化政策宣传，扩大宣传效应。

在月兔广场举办“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月启动仪式，向两定机构、参保人员广泛宣传解读医保基金监管的法律法规和政策措施，坚决打击欺诈骗保行为，推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作。通过悬挂宣传条幅（8条）；张贴宣传海报（800张）；设置宣传栏（12个）；设立咨询点（10个），现场接受咨询答疑数500多人次；循环播放国家医保局制作的欺诈骗保警示教育片；发放打击欺诈骗保宣传手册、传单（20000张）；电视报刊、网络、微信等媒介载体宣传（10条），各类微信公众号阅读量累计过万；公开曝光违规案件。通过上述一系列宣传方式，进一步增强了宣传效果。

最后，强化专项治理，加大打击力度。

一是专项整治紧密跟进。对全区定点医药机构开展全覆盖检查，对专项治理过程中发现的问题，做到不掩饰、不回避、不护短，严格依法办事，按规定程序处理，部分定点医疗机构受到严肃处理。二是积极配合交叉检查。7月中旬，市医保局组织开展交叉检查，对区人民医院进行了为期一周的交叉稽核，发现了一些要求立即整改并处理的问题 ，在全区定点医疗机构产生了强烈的震慑。三是积极迎接“秋季攻坚”。11月2-4日，根据省医疗保障局统一安排，宜春赴上饶市开展打击欺诈骗保专项治理“秋季攻坚”交叉检查组到广丰进行交叉检查，共检查7家定点医疗机构，15家定点零售药店，让全区定点医药机构看到了省级层面打击欺诈骗保的决心。

通过上述措施，2019年前11月，我们对定点医疗机构进行了三轮稽核。经过前两轮的专项稽核行动，我区的打击欺诈骗保行动已实现区内定点医药机构全覆盖。2019年度，追缴返回基金110.17万元，罚没62.49万元，公开曝光3家定点医疗机构，并对2家定点医院，1家定点诊所暂停定点服务协议，处理定岗医师7名，其中两名定岗医师扣除全部积分，医院已开除这两名医生。

三、不足之处

我局不存在“吃拿卡要”、“小鬼难缠”、“小二管大王”、“前门搞公开后门搞腐败”等“中梗阻”现象，但是也存在一些不足之处，但更多的是上级政策、场地狭窄等客观原因造成的。

比如2019年度上半年，有部分城乡居民参保人员反映到我局受理窗口办事，零星报销、异地就医备案等业务办事人多，排队长，特别是异地就医结算比较麻烦的问题，针对此问题我局高度重视，查摆原因，虽然有其客观原因，因办公场所狭窄所限，且办事人员多，造成排队现象。但是我局也有做的不到位之处，对此，立行立改，多措并举，积极加强政策宣传，不断优化办事流程，切实提升能力建设，深入推行“少跑腿”政务服务，有效解决了参保患者异地医疗费用报销周期长、垫支压力大、多跑腿等问题，极大地方便了参保人员。

另外今年居民医保缴费由税务征缴，税务主推微信及网络缴费，但是由于新系统自身完稳定性、基层干部培训、参保人员接受程度等原因，目前，参保缴费形势不容乐观，且部分参保人员缴费以后，由于系统对接原因，入账有一定的时效，造成很多参保人员未记账，出院不能即时报销，一些定点医院也囤积部分病人未出账，造成床位紧张,比如区人民医院就因为这个原因，我局特事特办，医保系统临时增加200张床位。但是这样一来影响患者报销；二来百姓以为医保局的问题，影响医保部门的形象。

四、意见建议

1.加大两定监管力度。

首先，加大日常稽核力度，规范定点管理，严格执行准入与退出机制，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格；其次，强化社会监督，开通投诉举报电话，并对接到的投诉事项进行专项稽察和典型案例的查处，开展整顿服务秩序、规范服务行为的专项整治活动，借助强大的舆论氛围加强监管；第三，突出智慧监管的优势，加强智能审核系统的应用，规范医疗机构的医疗服务行为，防止乱收费等违规行为的发生，确保医保基金合理支出，切实保障参保人员的利益；第四，加强对定岗医师的管理，根据《江西省基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》，将对定点医院的监督延伸到对医务人员服务行为的监督，管好医生手中的“笔”，变被动接受监督为主动自我管理、自我约束。

2.加大政府支持力度。

加大监管力度，做好公共服务，需要政策、人员、经费等的支持。目前我区的现状却是经办能力建设严重不足。一是两定医药机构数量多，辖区内共有45家定点医院，其中县级公立医院5家、民营医院17家、乡镇卫生院23家、村卫生室及诊室300余家，定点零售药店100余家，工作量大、情况复杂，医保经办力量严重不足。二是基层医疗保险经办专业队伍不足，缺乏具备卫生管理、医保管理、临床规范诊疗、物价管理、计算机知识等复合知识储备的专业人才，对不合理医疗费用精准识别与认定难度大，经办队伍能力已经远远滞后所履行职责。三是工作人员少，工作量大，聘用了一定的工作人员，而我局无其它收入，办公经费严重不足。

3.加大政策统一部署。

因目前医保政策市级统筹，甚至是国家、省级层面制定的，很多政策，部分医院有异议，如建档立卡贫困户住院问题市医保局如统一出台限制性文件，联动协作，更便于操作。对此市医保局能“多做”以下几项工作，便可更好的优化营商环境：一是由市局多组织交叉稽核，加强稽核力度，形成震慑力；二是市局多组织业务培训，加强能力建设，形成战斗力；三是市局多出台指导性规定，加强业务指导，形成执行力。

医疗保障工作任务光荣而艰巨，新时期有新的使命，今后我们还要进一步理清思路、完善政策、加强领导、强化措施、优化营商环境。把党和政府的各项政策落实到位，执行好区委区政府的各项决策部署，打好医保扶贫攻坚战，解决好人民群众“看病难、看病贵”问题，当好基金守门人！