一、主要职责

（一）贯彻执行国家、省、市医疗保障制度的法律法规、政策规章、规划和标准，组织起草我区医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的规范性文件草案，拟订相关政策、规划和标准并组织实施。

（二）贯彻执行省、市医疗保障基金监督管理办法，并制定我区实施意见,建立健全医疗保障基金安全防控机制,推进医疗保障基金支付方式改革。

（三）贯彻执行国家、省、市医疗保障筹资和待遇政策,并制定我区实施意见，完善动态调整和全区调剂平衡机制，统筹全区城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。

（四）贯彻执行国家、省、市统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。

（五）贯彻落实省、市制定的药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，落实省、市医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。

（六）根据国家、省有关规定，贯彻落实省、市制定的药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，承担药品、医用耗材集中招标采购平台建设。

（七）制定全区定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（八）负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域合作交流。

（九）完成职责领域的相关人才工作。

（十）完成区委、区政府交办的其他任务。

（十一）职能转变。区医疗保障局根据国家、省、市有关规定，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

（十二）与区卫生健康委员会的有关职责分工。区卫生健康委员会、区医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接,建立沟通协商机制,协同推进改革,提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

区医疗保障局内设机构：

(一)综合股

负责机关日常运转，承担安全、信访、保密、政务公开、对外合作交流等工作。承担机关和所属单位的人事管理、机构编制教育培训、队伍建设等工作。负责机关和所属单位的党群工作负责组织拟订全区医疗保障工作规划和标准。负责全区医疗保障制度有关规范性文件起草和合法性审查工作，承担行政应诉等工作。负责机关和所属单位预决算、财务、资产管理、内部审计工作。负责拟订全区参保登记、信息和统计有关政策文件并组织实施。负责推进医疗保障标准化和信息化建设。负责机关和所属单位的政务信息化平台建设。承担全区医疗保障统计工作。负责拟订全区医疗保障筹资和待遇政策，统筹全区医疗保障待遇标准负责统筹推进多层次医疗保障体系建设。负责完善医疗保障关系转移接续制度。组织拟订长期护理保险制度改革方案并组织实施。

(二)基金监管股(医疗服务和招标采购股)

负责组织实施医疗保障基金监督管理办法。负责建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务。依法查处医疗保障领域违法违规行为。负责组织实施国家、省、市统一的医保目录和支付标准负责组织实施全区定点医药机构定点评估准入、医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策。组织推进医保支付方式改革。负责组织实施全区药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策。负责建立价格信息监测和信息发布制度。负责监督实施药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策。负责按上级要求做好全区药品、医用耗材集中招标采购平台建设相关工作。

(三）保障服务中心

区医疗保障服务中心内设机构：

(一)办公室

负责医疗保障经办工作的年度规划、工作计划、综合材料的起草和调查研究的组织等工作;负责中心日常运转，承担中心政务信息、安全、信访、保密、政务公开、后勤保障、业务档案整理、对外合作交流等工作;负责中心综治、节能精神文明、绩效等工作;负责医保政策宣传、建议提案办理工作。

(二)基金财务股

负责医保、生育保险、长护保险基金大病保险等医保基金、离残经费，执行收支两条线制度，确保基金专户储存，专款专用;负责编制医保基金财务计划，做好基金预决算;负责定期编制、报送基金会计报表，定期进行基金运行情况分析;负责基金财务档案管理工作;负责对接好基金征缴工作。

(三)信息统计股

负责全区参保登记、信息和统计有关政策文件的组织实施;负责中心的政务信息化平台建设;负责医疗保险计算机网络的日常管理维护，保证整个网络系统的正常运行;负责系统工作日记的记录，定期备份数据，设置用户权限保证系统工作安全和数据的可靠性;定期编制、报送统计报表:负责对协议医疗服务机构医保结算费用和各项控制指标进行对比分析，出具费用分析评估报告;对下级医保经办机构和协议医疗服务机构的信息管理系统进行技术指导和业务培训。

(四)医疗救助股

负责城乡医疗救助的调查、初审工作:负责各定点医疗机构同步结算协议签订及医疗救助资金结算及归档工作;负责重大疾病免费救助初审工作。

(五)受理初审股

负责参保单位和参保人员参保登记、信息变更、转移接续等业务的受理及征缴计划的确定工作;负责异地安置、转诊转院等备案;负责门诊特殊慢性病等待遇的申请受理工作，并直接认定部分证明清晰的慢性病和通过后资料整理录入系统以及通过后的门诊发票收取工作;负责医疗保险、生育保险等待遇费用的受理、初审工作;负责经办大厅咨询服务;负责对接政府12345热线做好医保咨询服务的解答工作;负责窗口作风建设及经办大厅的日常管理工作。

(六)待遇核算股

负责参保人员区内定点医疗机构基金系统上结算和零星报销资料审核工作;负责参保人员医保市内“一卡通”即时结算医疗费用审核、结算工作。负责参保人员市外突发疾病和转外就医的医疗费用的审核报销。负责参保人员门诊特殊慢性病I类医药费用零星报销工作。负责参保人员医保大病特药待遇申请受理及登记报销工作。负责对健康扶贫户在一站式中心结算的费用进行复核:负责尿毒症患者免费透析费用的核对与报销。

(七)待遇复审股

负责本级经办业务的内控核查工作，对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费进行复审，规范医保经办业务。

(八)长期护理保险服务股

负责长期护理保险具体工作:对承办长期护理保险业务的商保机构开展的经办服务、费用结算工作进行监督管理:负责长期护理保险的宣传、咨询、投诉、争议处理:负责长期护理保险稽核和风险防范工作。负责长期护理保险数据统计工作;承办市局交办的其他长期护理保险试点工作任务。

(九)补充保险股

负责参保人员超基本医疗保险封顶线医药费报销以及与保险公司对接相关业务工作;负责大病关爱行动资料报送及审核工作;负责离休干部、一至六级革命残疾军人、建国前老工人等特殊人群的医疗保障工作。

(十)外伤核查股

负责参保人员意外伤害(中毒)事件申报登记工作;负责定点医疗机构上报参保人员的意外伤害(中毒)事件原因收集登记工作:负责参保人员意外伤害(中毒)事件的调查取证和审核工作;负责对承办意外伤害保险公司外伤经办的监管工作。

负责人:

王传师

办公地址:

上饶市广丰区永丰街道白鹤大道10号

办公电话:

0793-262601  0793-2615566

办公时间：上午8:30-11:30，下午14:30-17:30；（法定工作日）